Chłopiec cierpiący z powodu szkarlatyny

lek: Michał Dąbrowski

Jakie są przyczyny szkarlatyny?

Szkarlatyna to choroba wywoływana przez bakterie paciorkowca beta-hemolizującego z grupy A (Streptococcus pyogenes) - te same, które są odpowiedzialne za anginę ropną. Płonica jest jednak szczególną odmianą tego zakażenia. Powodują ją paciorkowce ropotwórcze wytwarzające egzotoksynę, zwaną też jadem erytrogennym. 

Egzotoksyna występuje w trzech odmianach - A, B i C. W przebiegu choroby rozprzestrzenia się po całym organizmie, czego efektem jest pojawienie się charakterystycznej wysypki na całym ciele (osutka płonicza). W odpowiedzi immunologicznej na zakażenie zaczynają wytwarzać się przeciwciała, które, choć nie chronią przed kolejna infekcją, pozwalają złagodzić charakter kolejnego zakażenia szczepem S. pyogenes

Jad erytrogenny wywołuje charakterystyczne objawy szkarlatyny - wysypkę oraz zmiany na błonie śluzowej języka i jamy ustnej. Trzeba jednak wiedzieć, że egzotoksyna ma charakter niejednorodny, przez co może przynosić zupełnie nietypowe objawy. Zdarza się, że szkarlatyna przebiega bezobjawowo. Szacuje się, że bezwiednymi nosicielami jest 20% populacji - głównie dzieci w wieku od 5 do 15 lat. Chorobę w dużym stopniu przenoszą też ozdrowieńcy oraz pacjenci z paciorkowcowym zapaleniem migdałków podniebiennych, którzy nie podjęli leczenia bądź rozpoczęli niewłaściwą terapię. 

Czy szkarlatyna jest zaraźliwa?

Szkarlatyna jest chorobą wysoce zaraźliwą, występującą endemicznie i epidemicznie. Płonicę, jako oddzielną jednostkę chorobową, wyodrębniono w 2 połowie XVII wieku. Zachorowania pojawiały się w każdym rejonie świata. Jeszcze 100 lat temu była to jedna z najcięższych chorób zakaźnych wieku dziecięcego, której śmiertelność wynosiła aż 25%. Dziś z powodu szkarlatyny umiera zaledwie 1% zakażonych w ujęciu globalnym. Chociaż rokowania są pomyślne, trzeba pamiętać, że szkarlatyna szybko się rozprzestrzenia. Okres zakaźności może wynosić nawet kilka miesięcy, najwyższa zakaźność następuje pomiędzy 3. a 21. dniem od początku choroby.

Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową. Chorobotwórcze drobnoustroje mogą przedostać się do organizmu gospodarza nie tylko przez układ oddechowy, lecz także pokarmowy, rany na skórze oraz zmienione chorobowo migdałki podniebienne.

Obecnie zachorowania częściej pojawiają się w konsekwencji osłabienia odporności, niedostatecznej higieny i przebywania w dużych skupiskach ludności, rzadziej w następstwie zatrucia pokarmowego. Płonica przede wszystkim jest diagnozowana u dzieci uczęszczających do przedszkoli i szkół. Szkarlatyna pojawia się sezonowo, w okresie jesienno-zimowym. 

Jakie są objawy szkarlatyny?

Szkarlatyna - wysypka

Szkarlatyna rozwija się nagle. Ma ostry przebieg. Objawia się wysoką gorączką (40°C) z dreszczami, silnym bólem gardła, bólem brzucha, wymiotami, biegunką. W ciągu 24 godzin ciało zostaje pokryte drobnoplamistą, żywoczerwoną lub bladoróżową wysypką. Najpierw plamki pojawiają się na tułowiu, następnie rozprzestrzeniają się w stronę kończyn górnych i dolnych. Twarz oblewa silny rumieniec. Od zaczerwienionych policzków wyraźnie odznacza się blada skóra wokół ust i nosa, tworząca tzw. trójkąt Fiłatowa. Charakterystycznym objawem szkarlatyny są także linie Pastii - czerwone linie pojawiające się w naturalnych zgięciach ciała (w pachwinach, zgięciach stawowych, na podbrzuszu). Ponadto mogą wystąpić szorstkość, świąd, uwrażliwienie i łuszczenie się skóry. 

Szkarlatyna - język

Duże znaczenie w diagnostyce szkarlatyny ma ocena błon śluzowych jamy ustnej. Na początku choroby język pokrywa się białym nalotem, który mija samoistnie do 2 dnia zakażenia. Ustępujący nalot odsłania obrzęknięte brodawki, co w nomenklaturze medycznej określa się językiem malinowym lub truskawkowym. Ponadto w obrębie jamy ustnej widoczna jest osutka plamista - czerwone plamki pokrywają policzki, podniebienie i migdałki, dając wrażenie szkarłatnego zabarwienia gardła, od którego wzięła się nazwa choroby - szkarlatyna. Czasem na śluzówce pojawiają się wykwity ropne, bardzo podobne do tych towarzyszących anginie paciorkowcowej. Zresztą niejednokrotnie szkarlatyna przebiega razem z anginą - również anginą Ludwiga, objawiającej się zmianami martwiczymi w migdałkach podniebiennych.

Szkarlatyna - inne objawy

Objawy szkarlatyny u dzieci i dorosłych mogą być bardzo różne i zupełnie nie przypominać klasycznej postaci choroby. Jej charakter zależy od stopnia toksyczności patogenu. Niekiedy choroba przebiega bezobjawowo, innym razem dyskretnie, a jeszcze innym septycznie, niosąc realne zagrożenie dla zdrowia i życia. 

Na czym polega leczenie szkarlatyny?

Szkarlatyna spowodowana zakażeniem bakteryjnym musi być zwalczana antybiotykoterapią. Niemniej jednak z uwagi na nadużywanie antybiotyków, bardzo ważne jest dokładne przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, pozwalającej wykluczyć ewentualne choroby o etiologii wirusowej, które leczy się wyłącznie objawowo - wirusy są obojętne na działanie antybiotyków. Podobnie do szkarlatyny objawiają się różyczka, odra, choroba Kawasaki, a także zakażenia gronkowcem złocistym.

Szkarlatynę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego, z uwzględnieniem skali Centora/Mc Issaka pozwalającej zdiagnozować zakażenia paciorkowcowe. Konieczne jest również przeprowadzenie badań mikrobiologicznych - posiewu wymazu z gardła lub szybkich testów przyłóżkowych w kierunku S. pyogenes. To standardowe zalecenia, dające dużą pewność w rozpoznaniu. 

Lekiem pierwszego rzutu w zakażeniach paciorkowcowych jest stosowana przez 10 dni penicylina. Po wdrożeniu antybiotyku chory przestaje zarażać w przeciągu 24 godzin i jest chroniony przed wystąpieniem powikłań. Mimo to, należy wdrożyć wszelkie środki ostrożności, aby chronić domowników przed zarażeniem. Warto dokładnie posprzątać przestrzeń, w której przebywał chory - zdezynfekować powierzchnie płaskie, wyprać pościel, przestrzegać zasad higieny osobistej. 

Poza leczeniem objawowym konieczne jest działanie doraźne. W tym celu stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, które pozwolą wyciszyć uciążliwe objawy szkarlatyny. Zmiany w obrębie jamy ustnej można znieczulić miejscowo przy pomocy odpowiednich medykamentów. Dobrze jest zwiększyć źródła witaminy C

Szkarlatyna u dzieci nie musi być leczona w szpitalu, ale wystąpienie gorączki, biegunki i wymiotów, zwłaszcza u chorych poniżej 5. roku życia, niesie spore ryzyko odwodnienia, dlatego może być powodem hospitalizacji. Jeśli płonica ma łagodny przebieg, może być leczona w warunkach domowych. Ze względu na wysoką zaraźliwość, przy podejrzeniu szkarlatyny należy niezwłocznie udać się do lekarza. To samo dotyczy zauważenia objawów wskazujących na ostatnią fazę choroby - łuszczenie skóry. Każde zachorowanie musi zostać zgłoszone. Ponieważ szkarlatynę można przechodzić kilkukrotnie, dobrze w sezonie największej zachorowalności (październik-marzec) zachować czujność. Jeśli w okolicy pojawiły się przypadki płonicy, lepiej zatrzymać dziecko w domu i starać się unikać źródeł zakażeń. Szczepionka przeciw szkarlatynie nie istnieje.